截至目前，我國大病醫保制度在全國已經惠及人群2億人。已有27個省份發布了針對大病醫保制度的細則文件。地方在中央制度基礎上，體現出了頗多延展創新，涌現出如湛江模式、太倉模式、平谷模式，在積累經驗的同時，仍然遇到一些困難。

針對目前大病醫保落實過程中存在的問題，原國務院醫改辦副主任徐善長在近日的某論壇上表示，某些地區的籌資水平過低，不能夠發揮大病保險的保障作用。而有的地區將大病保險的起付點定得過高，使制度失去存在的意義。各地區的保障范圍和保障水平差別過大。

部分省份籌資水平過低

去年8月，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布， 明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%。

對于籌資水平，《意見》要求各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

根據國務院醫改辦對城居保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發生概率0.2%-0.4%，即三四百萬人口規模的地級市，醫療費用過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。

但由于各個地區的經濟社會發展水平不同，人均籌資標準存在明顯差異，大部分城市遠低于這一標準。

作為經濟發達的東部省份，江蘇省確定的42個新農合大病保險省級試點，平均籌資17.5元，引發了業內人士對大病醫保作用的擔憂。

據對外經濟貿易大學的一份報告顯示，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額達到或超過50元，其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達到40元平均線。其中，山東省只制定針對農村的標準，僅15元/人，為各省份中最低。

業內人士表示，大病醫保制度要保持可持續性，既要考慮地方政府自身財力，又要體現制度的保障作用，再加上各地區醫療消費情況不同，很難用同一個籌資標準來衡量所有地區的保障程度。

人保健康險股份有限公司總裁李玉泉認為，未來要合理確立大病保險保障方案，推動各地在確立大病保障方案的時候，根據本地區的醫療消費情況制定合理的投資以及保障水平。

統籌層次過低帶來不確定性

不管是湛江模式還是太倉模式，大病醫保最核心的機制就是管辦分離，政府主導，商業保險公司經辦，實施二次補償。

中國社科院世界社會保障中心主任鄭秉文認為，目前階段實施的大病保險制度建基于如下基本事實：一是基本醫療保險總體看存在較大規模基金結余，且規模仍在不斷膨脹。一旦繳費政策或基本政策稍有變化，基金結余便存在不確定性，大病保險目前的模式也必將存在不確定性。

同時，個別地區對大病保險承辦機構的認識有失偏頗，沒能正確理解六部委文件中將商業保險公司作為經辦機構的目的。

制度設計之初，希望可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病醫療保險的統籌層次。

從試點情況較好的幾個地方來看，從政府層面正確理解保本微利的原則，并且與保險公司建立有效的風險共擔機制。

據北京平谷區衛生局局長金大慶介紹，平谷的做法是保險公司委派專業管理人員和新農合管理中心聯合辦公，結合醫療質量對醫院進行管理。在控制保險公司利潤方面，政府與保險公司反復討論，建立共擔機制。

此外，他還反復強調了醫療與保健項目應當嚴格區分開，不能使過高的報銷水平成為過度醫療的誘因。通過長時間的合作，平谷政府已經與商業保險公司建立了穩定的合作關系，彼此信任度增加，政府通過這種合作延伸了公共服務的范圍。

我國基本醫療保險統籌層次低，主要是以縣市為主，這為地方各級政府自主建立和創新制度留下了較大空間，中央制度供給的不足和地方創新沖動，形成 了大病保險各種地方模式的基本格局。但根據《社會保險法》，醫療保險基金將“逐步實行省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定。”

“統籌層次的提高是個必然趨勢，所以，目前大病保險的模式也必將隨之存在一些不確定性。”鄭秉文表示。目前的大病保險模式遠未定型，甚至這種 “碎片化”狀態的運行模式注定是過渡而已，其命運甚至有可能像目前的事業單位養老金改革或養老保險做實個人賬戶改革那樣，成為一個燙手山芋。